Redakcja

Autorzy: Marta Bogusiak, Michał Grabiec, Dorota Kaczmarczyk-Szczurek, Maciej Lipka, Aneta Naworska, Marzena Pytlarz-Pietraszko, Katarzyna Włodarczyk

Redaktor: Anna Śmigulska-Wojciechowska

Menedżer produktu: Anna Konarzewska-Żuczek

Menedżer segmentu: Alina Sulgostowska

Projekt graficzny okładki: Magdalena Huta

Korekta: Zespół

Koordynator produkcji: Magdalena Huta

Druk: KRM Druk

Skład i łamanie: Dariusz Ziach

ISBN 978-83-8276-287-7

Copyright by Wiedza i Praktyka sp. z o.o.

Warszawa 2022

Wiedza i Praktyka sp. z o.o.

ul. Łotewska 9a, 03-918 Warszawa

tel. 22 518 29 29, faks 22 617 60 10, e-mail: cok@wip.pl

NIP: 526-19-92-256, KRS: 0000098264 – Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie,

XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego

wysokość kapitału zakładowego 200.000 zł

nr rejestrowy BDO: 000008579

Publikację „Wzory dokumentów dla placówek medycznych. Dokumentacja medyczna, ochrona danych osobowych, prawa pacjenta” przygotowano z zachowaniem najwyższej staranności i wykorzystaniem wysokich kwalifikacji, wiedzy oraz doświadczenia jej twórców. Zaproponowane w niej wskazówki, porady i interpretacje dotyczą sytuacji typowych. Ich zastosowanie w konkretnym przypadku może wymagać dodatkowych, pogłębionych konsultacji. Opublikowane rozwiązania nie mogą być traktowane jako oficjalne stanowisko organów i urzędów państwowych. W konsekwencji autorzy i redakcja nie mogą ponosić odpowiedzialności prawnej za zastosowanie zawartych w publikacji „Wzory dokumentów dla placówek medycznych. Dokumentacja medyczna, ochrona danych osobowych, prawa pacjenta” wskazówek, przykładów, informacji itp. do konkretnych przypadków.

Wstęp

Placówki ochrony zdrowia na co dzień zajmują się realizowaniem świadczeń opieki zdrowotnej na rzecz pacjentów. Jednak nie zapominajmy, iż znaczna część pracy lekarzy, pielęgniarek, pracowników rejestracji i pozostałego personelu medycznego pochłania wypełnianie odpowiedniej dokumentacji. Począwszy od skierowań na badania, opisów historii chorób, wydawania upoważnień rezerwacji wizyt i zbierania oświadczeń o upoważnieniu osoby bliskiej do zasięgana informacji o stanie zdrowia, a kończąc na elektronicznej dokumentacji medycznej.

Dlatego tak istotne jest, aby personel placówek leczniczych był świadomy, jak poprawnie wypełniać wszelkie wymagane dokumenty. Między innymi z tego powodu powstała publikacja „Wzory dokumentów dla placówek medycznych. Dokumentacja medyczna, ochrona danych osobowych, praw pacjenta”. Zawiera ona szereg najważniejszych wzorów dokumentów, oświadczeń, upoważnień oraz list kontrolnych niezbędnych do prawidłowej praktyki personelu medycznego. Skorzystaj z gotowych wzorów i upewnij się, iż są one poprawnie przygotowywane w Twojej placówce.

Książka składa się z czterech działów tematycznych, tj.:

•dokumentacja medyczna,

•ochrona danych osobowych,

•prawa pacjenta,

•e-zdrowie.

W każdym z nich znajdują się wyselekcjonowane przykładowe dokumenty gotowe do wykorzystania w placówce.

Życzę miłej lektury!

Rozdział 1. Dokumentacja medyczna

Wzór 1.

Wniosek pacjenta o udostępnienie dokumentacji medycznej

Miejscowość, dnia ……………..

…………………………………………………………

Nazwa i adres podmiotu wykonującego działalność leczniczą

Imię i nazwisko pacjenta …………………………………………………….

Data urodzenia ………………………………………………………………

PESEL ………………………………………………………………………….

Na podstawie art. 26 ust. 1 ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn.: Dz.U. z 2016 r. poz. 186) proszę o udostępnienie dokumentacji medycznej dotyczącej przebiegu mojej terapii poprzez wydanie kopii / wyciągu / odpisu / umożliwienie wglądu do oryginału dokumentacji.

Dokumenty odbiorę osobiście po powiadomieniu telefonicznym na numer ………………………………. / proszę przesłać listem poleconym za zwrotnym potwierdzeniem odbioru na adres ………………………………

Oświadczam, że rozumiem, iż udostępnienie dokumentacji jest odpłatne, a w razie przesłania dokumentacji drogą pocztową poniosę koszt przesyłki w kwocie odpowiadającej cenie przesyłki ustalonej przez operatora pocztowego.

…………………………

podpis, miejscowość i data

Wzór 2.

Zgoda na udostępnienie dokumentacji medycznej

Anna Kowalska Kraków, 15 września 2019 r.

ul. Promienna 2

00-120 Kraków

Zgoda na udostępnienie dokumentacji medycznej 

Niniejszym wyrażam zgodę na udostępnienie dokumentacji medycznej Pani/Pana Anny Kowalskiej (imię i nazwisko pacjenta) Panu/Pani Kazimierzowi Kowalskiemu (imię i nazwisko osoby upoważnionej) zgodnie z wnioskiem z 10 września 2019 r.

Poza tym informuję, że administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Przychodnia Słoneczko w Krakowie. Dane przetwarzane są na podstawie art. 9 ust. 1 lit. i ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z 27 kwietnia 2016 r., dalej RODO, w celu wyłącznie udostępnienia dokumentacji. Administrator nie udostępnia danych ani nie przekazuje danych do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej. Dane osobowe będą przechowywane w czasie niezbędnym do zrealizowania celu, maksymalnie przez okres 20 lat. 

Więcej znajdziesz w wersji pełnej publikacji

Tematy publikacji w pełnej wersji

Rozdział 1. Dokumentacja medyczna

Wniosek pacjenta o udostępnienie dokumentacji medycznej

Zgoda na udostępnienie dokumentacji medycznej

Odmowa udostępnienia dokumentacji medycznej pacjenta

Lista kontrolna: Czy respektujesz reguły wydawania dokumentacji medycznej pacjentowi

Protokół przekazania dokumentacji medycznej

Procedura weryfikacji tożsamości podczas udostępnienia dokumentacji medycznej

Lista kontrolna: Jak łączyć dokumentację papierową z dokumentacją w postaci elektronicznej

Wniosek o przesłanie dokumentacji medycznej pocztą1

Rejestr udostępnionej dokumentacji medycznej

Procedura całodobowego zabezpieczenia dokumentacji medycznej

Instrukcja udostępniania skanów dokumentacji medycznej

Oświadczenie o braku upoważnienia do dostępu do dokumentacji

Zestawienie – Jak prowadzić dokumentację medyczną uchodźcy

Medyczna karta wywiadu pacjenta w języku ukraińsko-polskim

Protokół operacyjny

MZ/Szp-11 Karta statystyczna szpitalna ogólna

Wynik badania diagnostycznego

Zlecenie na wykonanie badań immunohematologicznych

Karta uodpornienia

Skierowanie do szpitala

Recepta transgraniczna

Karta zdrowia ucznia

Rozdział 2. Ochrona danych osobowych

Wniosek o dostęp do danych osobowych

Procedura nadawania upoważnień do przetwarzania danych

Oświadczenie o przestrzeganiu zasad i przepisów ochrony danych osobowych i o zachowaniu tajemnicy danych osobowych

Umowa powierzenia przetwarzania danych osobowych

Upoważnienie do przetwarzania danych osobowych

Rejestr czynności przetwarzania danych osobowych

Lista kontrolna: Czy przestrzegasz najważniejszych zasad ochrony danych pacjenta

Lista kontrolna: Jakie zabezpieczenia danych zastosować zgodnie z RODO

Lista kontrolna: Kiedy można skorzystać z prawa do przenoszenia danych

Rejestr naruszeń bezpieczeństwa

Ewidencja nośników komputerowych zawierających dane osobowe

Ewidencja czynności w systemie informatycznym

Lista kontrolna: Jak stosować pliki cookies na stronie WWW placówki medycznej

Instrukcja nadawania uprawnień do dostępu w systemie IT w placówce medycznej

Procedura aktualizacji danych osobowych

Instrukcja postępowania w sytuacji naruszenia ochrony danych osobowych

Analiza obowiązku lub potrzeby wyznaczenia inspektora ochrony danych (IOD)

Przykładowy test równowagi (do uzupełnienia lub zmodyfikowania)

Polityka zarządzania konfliktem interesów w kontekście pełnienia funkcji inspektora ochrony danych

Lista kontrolna – Jak przeprowadzić ocenę skutków w odniesieniu do ochrony danych

Procedura przetwarzania danych osobowych w dokumentacji medycznej

Instrukcja zapobiegania naruszeniom bezpieczeństwa danych przez pracownika

Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych w celu wprowadzenia do systemu P1 szczepienia przeciwko COVID-19 wykonanego poza granicami kraju

Informacja o przetwarzaniu danych osobowych w związku z procesem wystawiania unijnego cyfrowego zaświadczenia COVID-19

Lista sprawdzająca: Kontrola aktualności najważniejszych dokumentów dotyczących ochrony danych osobowych

Procedura udostępniania i zabezpieczania nagrań z monitoringu wizyjnego

Procedura monitorowania sal chorych przez monitoring wizyjny

Polityka czystego biurka i czystego ekranu

Polityka bezpieczeństwa

Przykładowa polityka retencji danych

Procedura analizy ryzyka

Porozumienie współadministratorów danych osobowych

Wzór klauzuli informacyjnej RODO – w przypadku pozyskania danych od innej osoby niż osoba, której dotyczą (art. 14 RODO) – w języku ukraińskim

Wzór klauzuli informacyjnej RODO – w przypadku pozyskania danych bezpośrednio od osoby, której dotyczą (art. 13 RODO) – w jezyku ukraińskim

Rozdział 3. Prawa pacjenta

Procedura zarządzania skargami i wnioskami pacjentów

Zgoda pacjenta na zmianę metody leczenia

Oświadczenie o upoważnieniu osoby bliskiej do zasięgania informacji o stanie zdrowia

Oświadczenie o braku upoważnienia do zasięgania informacji o stanie zdrowia

Zgoda na publikację wizerunku pacjenta

Oświadczenie pacjenta, że został poinformowany o możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych

Procedura rejestracji pacjenta przez telefon

Zgoda na udział w eksperymencie medycznym

Instrukcja realizacji prawa do informacji przez osoby uprawnione

Rozdział 4. E-zdrowie

Regulamin udzielania świadczeń zdrowotnych za pomocą środków porozumiewania się na odległość

Karta teleporady

Lista kontrolna: W jaki sposób możesz podpisywać e-dokumentację

Instrukcja działania repozytorium elektronicznej dokumentacji medycznej

Instrukcja dotycząca przygotowania procedur bezpieczeństwa teleporad

Instrukcja dotycząca opracowania polityki bezpieczeństwa przy wdrożeniu EDM

Instrukcja prowadzenia dokumentacji medycznej wizyt zdalnych

Instrukcja przekazywania danych o zdarzeniach medycznych za pośrednictwem SIM

Instrukcja wystawiania upoważnień dla asystentów medycznych w podmiocie leczniczym

Instrukcja zabezpieczenia danych przechowywanych w aplikacjach klasy EDM

Rodzaj sprzętu rekomendowanego do stosowania na rzecz cyfryzacji określonych procesów w placówce medycznej

Umowa na świadczenie usług serwisowych wyrobów medycznych

Przygotowanie do wersji elektronicznej: RASTER studio, 603 59 59 71